Pemahaman situasi: Memahami dunia

 Tulisan ini adalah terjemahan dari tulisan Martin Anderson dengan judul yang sama.

Ini tidak seperti yang Anda pikirkan. . .

Dalam beberapa laporan insiden baru-baru ini, saya telah melihat frasa 'Pemahaman Situasi' terdaftar sebagai penyebabnya; atau lebih khusus lagi, “ kehilangan pemahaman akan situasi ” – oleh pilot, pengontrol lalu lintas udara, dokter, operator proses, dll. Istilah ini telah digunakan secara berlebihan dan disalahgunakan; sering kali merupakan jalan pintas untuk mengatakan bahwa seseorang tidak cukup memperhatikan, atau ceroboh. Dalam beberapa kasus sayangnya hal ini menyebabkan kesalahan dan hukuman yang tidak pantas, dengan mengorbankan pembelajaran yang sebenarnya. "Hilangnya pemahaman situasi" hampir menjadi cara berbeda untuk mengatakan 'kesalahan manusia'. Seperti yang dikatakan almarhum, Trevor Kletz yang hebat-menyimpulkan bahwa insiden disebabkan oleh kesalahan manusia sama dengan menyatakan bahwa jatuh karena gravitasi. Hal yang sama dapat dikatakan tentang pemahaman situasi.

Istilah ini berasal dari sektor penerbangan, tetapi sejak itu telah digunakan dalam industri pertahanan, kesehatan, ruang angkasa, pertambangan, dan minyak dan gas. Ini adalah topik kunci faktor manusia.

Dalam artikel ini saya akan mendefinisikan Pemahaman Situasi dan mengklarifikasi apa itu, apa yang tidak, mengapa itu adalah konsep yang berguna dan bagaimana hal itu dapat disalahgunakan.

Saya juga akan menguraikan apa yang sering berada di balik pemahaman situasi, menyoroti beberapa faktor mendasar yang mungkin berkontribusi pada hilangnya pemahaman situasi dalam insiden signifikan.

Pemahaman situasi dan Keterampilan Non-Teknis

Saya telah menulis di tempat lain tentang Keterampilan Non-teknis, keterampilan interpersonal, perilaku dan kognitif yang melengkapi keterampilan teknis kita. Dalam industri kritis keselamatan, keterampilan teknis jelas diperlukan, tetapi tidak cukup dengan sendirinya. Keterampilan non-teknis sering tidak diajarkan, setidaknya tidak pada tingkat yang sama dengan pengetahuan teknis dan keterampilan teknis. Di beberapa industri, Keterampilan Non-Teknis dikenal sebagai Manajemen Sumber Daya Kru (CRM).

Pemahaman situasi dianggap sebagai salah satu keterampilan non-teknis yang paling penting. Sebagian besar kursus pelatihan keterampilan non-teknis mencakup modul tentang pemahaman situasi.

Mendefinisikan Pemahaman Situasi

Tidak cukup memperhatikan lingkungan kita adalah bagian dari pemahaman situasi, tetapi itu bukan gambaran yang lengkap. Ada banyak definisi karena ada komentator di bidang ini, tetapi salah satu yang saya usulkan untuk digunakan di sini adalah:

Mengembangkan dan memelihara pemahaman dinamis tentang situasi dan risiko yang ada dalam suatu kegiatan, berdasarkan pengumpulan informasi dari berbagai sumber dari lingkungan tugas, memahami apa arti informasi dan menggunakannya untuk berpikir ke depan tentang apa yang mungkin terjadi selanjutnya.

Memprediksi masa depan adalah kunci pemahaman situasi

Definisi ini mengacu pada refleksi pada masa lalu, sekarang dan masa depan. Ini mencakup aspek-aspek kunci dari pemrosesan informasi – dari persepsi, melalui interpretasi hingga prediksi. Alasan menggunakan definisi di atas adalah karena mengandung lima aspek yang menurut saya merupakan kunci dari konsep ini. Mari kita uraikan:

1. Pemahaman situasi bukanlah satu kali atau potret, itu adalah proses yang berkelanjutan, oleh karena itu frasa 'pemahaman dinamis ' dalam definisi di atas. Jika apa yang kami harapkan terjadi tidak sesuai dengan apa yang sebenarnya terjadi di dunia nyata, kami dapat memeriksa data kami, mengumpulkan informasi baru, dan meninjau kembali keputusan kami. Ini akan membantu kita untuk 'mendapatkan kembali kendali'. Pemahaman situasi dipertahankan dengan terus-menerus memeriksa fakta terhadap pemahaman kita. Seringkali, kita menggunakan harapan kita untuk mempengaruhi bagaimana perhatian diarahkan, bagaimana informasi dirasakan dan bagaimana hal itu ditafsirkan.
2. Persepsi atau pengumpulan informasi dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran, dan sentuhan kita. Dalam banyak sistem yang kompleks, orang melihat keadaan sistem secara tidak langsung, melalui tampilan dan antarmuka daripada melalui pengamatan langsung.
3. Memahami informasi dengan menggabungkan data ini dari dunia nyata dengan pengetahuan dan pengalaman yang ada dari memori (dan melalui proses ini, menciptakan model mental dan pembangunan cerita). Informasi yang dikumpulkan diberi makna. Ini termasuk mengembangkan gambaran dunia yang akurat dan lengkap, menginformasikan keputusan kita. Pemahaman dibentuk dengan menyatukan dua dan dua untuk mendapatkan empat.
4. Prediksi dan proyeksi ke masa depan, yang meliputi berpikir ke depan, bertanya 'bagaimana jika?', memperbarui model mental dan mengantisipasi keadaan masa depan lingkungan kita. Ini melibatkan memprediksi apa yang diharapkan (dan juga apa yang tidak diharapkan).
5. Definisi di atas juga mencakup pemahaman risiko saat ini, dan evaluasi risiko masa depan.

Oleh karena itu, pemahaman situasi adalah tentang secara proaktif tetap berada di depan situasi. Ini sangat terkait dengan pengambilan keputusan – ini menentukan apakah keputusan yang baik dapat dibuat. Sangat penting untuk memahami gambaran yang lebih besar, sebelum membuat keputusan. Pemahaman situasi yang menurun dapat menyebabkan pengambilan keputusan yang tidak memadai dan tindakan yang tidak tepat. Ketika pemahaman situasi hilang, bahkan untuk sesaat, orang mungkin lebih lambat untuk mendeteksi masalah dan membutuhkan waktu ekstra untuk mengorientasikan kembali diri mereka sendiri. Ini adalah masalah yang lebih besar di mana keputusan yang tepat waktu diperlukan. Bahkan, bagian dari pemahaman situasi adalah pemahaman tentang berapa banyak waktu yang tersedia sampai suatu peristiwa terjadi, atau beberapa tindakan yang akan diambil.

Model mental: ini adalah peta jalan yang kami gunakan untuk menafsirkan dan memahami dunia. Model ini mendorong pencarian data dan juga membantu kami mengintegrasikan data tersebut ke dalam penilaian yang bermakna.

Proses persepsi, pemahaman, dan prediksi ini tidak terjadi dalam ruang hampa, mereka sangat dipengaruhi oleh prasangka dan harapan kita; dan oleh tuntutan yang ditempatkan pada "sistem pemrosesan informasi" kami.

Perhatikan bahwa tidak perlu maju melalui tiga tahap (Persepsi, Pemahaman, dan Prediksi) secara linier atau berurutan. Misalnya, seseorang yang memahami situasi saat ini memiliki pemahaman situasi yang lebih baik daripada seseorang yang membaca data di layar tetapi tidak memahami artinya.

Seperti disebutkan di atas, memperoleh dan mempertahankan pemahaman situasi adalah proses berulang – orang mungkin secara aktif mencari data yang mengkonfirmasi atau menyangkal penilaian mereka terhadap suatu situasi; atau mencari data yang mengisi kesenjangan dalam pengetahuan mereka. Pemahaman situasi adalah kombinasi dinamis dari data yang masuk, memproses data tersebut dan mencari data baru. Orang bukan hanya penerima pasif informasi, tetapi mengambil peran aktif dalam menentukan apa yang relevan. Mereka mungkin, misalnya, memilih informasi mana yang ditampilkan pada panel kontrol dan dalam format apa. Pemahaman kita hampir selalu diperbarui – seiring dengan perubahan situasi, demikian juga pemahaman situasi kita.

Ketika kami tidak dapat menemukan data yang relevan (atau kami tidak punya waktu), kami dapat menggunakan asumsi, pengalaman sebelumnya, atau data 'default'. Terkadang, bias dapat muncul pada tahap ini; yang dapat menyebabkan kesalahan penilaian.

Apakah Pemahaman Situasi suatu proses, atau keadaan akhir?

Ada beberapa kebingungan tentang apakah istilah pemahaman situasi mengacu pada (1) proses yang digunakan orang untuk mengumpulkan informasi dan memahami dunia mereka; atau (2) keadaan akhir yang diturunkan dari proses tersebut. Seorang penulis kunci di bidang ini memberikan perbedaan berikut:

“Perlu untuk membedakan istilah pemahaman situasi , sebagai keadaan pengetahuan, dari proses yang digunakan untuk mencapai keadaan itu. Proses-proses ini, yang mungkin sangat bervariasi di antara individu dan konteks, akan disebut sebagai penilaian situasi atau sebagai proses untuk mencapai, memperoleh, atau mempertahankan pemahaman situasi”. (Endsley, 1995, hal. 36)

Oleh karena itu, pemahaman situasi merupakan produk dari proses yang digunakan untuk mencapai dan mempertahankannya; dan produk ini juga mempengaruhi proses tersebut.

Membangun pengertian

Membangun pengertian adalah proses memahami informasi dan situasi di mana orang menemukan diri mereka sendiri. Mereka adalah dua perbedaan utama antara ini dan pemahaman situasi.

Membangun pengertian sebagian besar merupakan proses sadar dan disengaja, mirip dengan pembangunan cerita. Proses memperoleh pemahaman situasi kadang-kadang bisa disengaja, tetapi seringkali cepat, refleksif dan sangat otomatis.

Membangun pengertian sering diterapkan secara retrospektif, dalam mencoba memahami kecelakaan organisasi (yaitu mengapa sesuatu atau bencana tragis terjadi). Ini umumnya melihat ke belakang, sedangkan pemahaman situasi adalah melihat ke depan (khususnya proses prediksi dan proyeksi).

Pemahaman Situasi Tim

Meskipun penelitian awal tentang pemahaman situasi terfokus pada individu, banyak pekerjaan juga telah mempertimbangkan tim. Pemahaman situasi tim dapat didefinisikan sebagai "sejauh mana setiap anggota tim memiliki pemahaman situasi yang dibutuhkan untuk pekerjaannya " (Endsley, 1995, p.39). 'Pemahaman Situasi Bersama' adalah konsep yang serupa, di mana selain itu, setiap anggota tim memiliki pemahaman situasi bersama yang sama di mana dibutuhkan untuk peran mereka (yaitu tidak berbagi segalanya, hanya yang diperlukan ketika tujuan tumpang tindih).

Pemahaman tim bersama ini adalah sejauh mana personel yang terlibat memiliki gambaran mental yang sama tentang apa yang terjadi dan pemahaman tentang bagaimana orang lain mempersepsikan situasi yang sama. Pemahaman situasi dalam model ini memiliki dua bagian: pengetahuan seseorang tentang situasi dan pengetahuan mereka tentang apa yang dilakukan orang lain (dan mungkin dilakukan jika situasinya berubah dengan cara tertentu). Selain model mental, harapan dan pengalaman sebelumnya, berbagi informasi antara anggota tim adalah kunci untuk fase Memahami pemahaman situasi.

Kehilangan pemahaman situasi

Definisi singkatnya mungkin adalah “Jika terasa salah maka mungkin memang demikian” – tetapi kita membutuhkan sesuatu yang sedikit lebih ilmiah dari itu. Pemahaman situasi adalah pemahaman tentang apa yang terjadi sekarang, dan mengingat informasi itu, apa yang mungkin terjadi di masa depan. Mengingat hal ini, ada beberapa petunjuk bahwa pemahaman situasi menjadi menurun:

• Fiksasi pada satu hal dengan mengesampingkan yang lainnya
• Komunikasi yang buruk, seperti pernyataan yang tidak jelas atau tidak lengkap
• Tidak mengikuti prosedur yang telah ditetapkan
• Keadaan masa depan yang diharapkan tidak terwujud
• Tidak punya 'waktu untuk berpikir'.

Pemahaman  situasi mungkin hilang karena kelelahan, gangguan, situasi stres, beban kerja tinggi, kegagalan pemahaman , informasi yang disajikan dengan buruk, melupakan informasi kunci dan model mental yang buruk. Mengoptimalkan ini (dan pengaruh lain pada kinerja manusia) adalah inti dari pendekatan faktor manusia.

Hasil dari kehilangan pemahaman situasi (atau memiliki pemahaman yang tidak memadai) mungkin pengambilan keputusan yang buruk, pengambilan risiko dan perilaku tidak aman lainnya.

Pemahaman situasi dalam insiden besar

Dalam kasus ledakan kilang Texas City pada tanggal 23 Maret 2005, 15 pekerja tewas dan 180 terluka ketika sebuah kolom terisi penuh saat start-up. Operator ruang kontrol mengalami beberapa kesulitan dalam mempertahankan pemahaman situasi yang akurat sambil memantau lingkungan yang kompleks dan bergerak cepat. Serah terima shift dilakukan dengan tergesa-gesa, entri buku catatan tidak jelas, antarmuka mesin manusia dirancang dengan buruk, beban kerja tinggi (sebagian karena tingkat staf yang tidak mencukupi) dan operator kemungkinan lelah.

Dalam insiden Buncefield, operator kehilangan pemahaman situasi pergerakan bahan bakar ke dalam depot dan di antara tangki penyimpanan

Di Buncefield depot penyimpanan bahan bakar pada tanggal 11 Desember 2005, tangki penyimpanan terlalu penuh dan sejumlah besar bensin meluap, mengakibatkan awan uap yang menyala. Operator pabrik gagal untuk mengenali bahwa tangki itu terlalu penuh. Sama halnya dengan peristiwa Texas City, operator dibuat gagal oleh antarmuka mesin manusia yang tidak memadai, misalnya, tidak ada kemampuan untuk melihat isi beberapa tangki penyimpanan sekaligus. Depot Buncefield menerima bahan bakar melalui pipa dari tiga kilang Inggris dan kadang-kadang laju aliran di pipa ini diubah tanpa sepengetahuan staf Buncefield. Seperti halnya Texas City, operator pabrik ini kemungkinan besar kelelahan karena sistem shift dan lembur yang signifikan. Bersamaan dengan serah terima shift yang buruk,

Dalam insiden Deepwater Horizon (Macondo), kru pengeboran memegang model mental yang tidak akurat dari situasi yang berkembang. Ini sebagian didorong oleh asumsi yang salah, model mental yang tidak akurat dan akhirnya mengarah pada pemahaman situasi yang tidak akurat tentang kondisi sumur. Para kru memiliki harapan yang kuat bahwa Tes Tekanan Negatif akan berhasil. Beberapa faktor mempengaruhi pengambilan keputusan kru (seperti kelelahan, gangguan, kurangnya pengalaman, tekanan waktu, kurangnya prosedur yang jelas dan tekanan sosial). Studi kasus ini dengan jelas menggambarkan bagaimana model mental yang tidak akurat dapat mempengaruhi informasi yang dicari, mempengaruhi interpretasi informasi tersebut dan dengan demikian memberi makan model mental yang tidak akurat. Konfirmasi Bias tentu berperan dalam bencana ini.

Investigasi insiden: Peringatan kesehatan

Ada beberapa perdebatan tentang seberapa berguna istilah 'pemahaman situasi' dalam investigasi insiden. Dekker (2013) memperingatkan bahwa penggunaan istilah ini harus berhati-hati, dan menyatakan bahwa:

"hilangnya pemahaman situasi' secara analitis tidak lebih dari penilaian post hoc yang mengatakan bahwa kita tahu lebih banyak tentang situasi sekarang daripada yang orang lain lakukan saat itu" Dekker (2013)

Ada bahaya bahwa hilangnya pemahaman situasi menjadi penjelasan yang nyaman dalam investigasi kecelakaan; padahal sebenarnya, dengan sendirinya, itu menjelaskan sangat sedikit. Penggunaan istilah ini harus menjadi dorongan untuk menyelidiki lebih lanjut. Jika kita akan menggunakan konsep ini dalam investigasi insiden, pertama-tama kita perlu memahami mengapa pemahaman situasi 'hilang', untuk mendapatkan penjelasan yang lebih kaya tentang apa yang salah dan mengapa. Dalam tiga investigasi di atas (Texas City, Buncefield dan Macondo), para penyelidik sangat berhati-hati untuk memahami alasan di balik pemahaman situasi yang tidak memadai.

Dalam penyelidikan, mungkin berguna untuk memeriksa masing-masing dari tiga tahap utama pemrosesan informasi, misalnya:

• Mengumpulkan informasi: data tidak diamati, atau data tidak terlihat, mungkin karena beban kerja yang tinggi, gangguan, interupsi, atau desain tampilan dan antarmuka yang buruk.
• Memahami informasi: penggunaan model mental yang salah atau tidak lengkap, mungkin karena kurangnya pengalaman atau pengetahuan, atau bias kognitif, seperti bias konfirmasi.
• Berpikir ke depan: ketergantungan yang berlebihan pada model mental atau kegagalan untuk menyadari bahwa model mental itu salah.

Hanya ketika penyebab pemahaman situasi 'hilang' dipahami, kita dapat membuat kesimpulan tentang penyebab insiden. Misalnya, jika sebuah pesawat menabrak medan, menyatakan bahwa pilot kehilangan pemahaman situasi tidak membantu. Jika penyelidikan lebih lanjut menunjukkan bahwa data kunci di kokpit tidak disajikan dengan jelas kepada kru; temuan itu dapat mengarah pada tindakan nyata dan perubahan fisik di kokpit untuk mencegah insiden serupa.

Mendukung pemahaman situasi melalui desain

Aspek kunci dalam mendukung orang untuk membangun dan memelihara pemahaman situasi adalah membantu mereka menciptakan model mental sistem yang akurat. Memiliki model mental yang jelas mendukung orang dalam memprediksi bagaimana sesuatu akan berperilaku di masa depan. Desain yang baik, mengikuti prinsip faktor manusia, mempromosikan model mental yang lebih akurat dan meningkatkan pemahaman situasi.

Desain yang baik mendukung orang untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan ini: Apa yang telah terjadi? Apa yang terjadi? Apa yang mungkin terjadi?

Peran desainer termasuk membantu pengguna untuk mengarahkan perhatian mereka ke tempat yang tepat dan memberikan umpan informasi yang membantu pengguna untuk memperbarui model mental situasi mereka. Melibatkan pengguna akhir sejak awal akan membantu desainer untuk mencocokkan desain dengan model mental pengguna sistem.

Misalnya, jika perancang ruang kontrol menyajikan informasi yang tidak perlu kepada operator, atau membanjiri mereka dengan terlalu banyak informasi setiap saat, mereka tidak akan dapat mempertahankan pemahaman situasi dan akibatnya pengambilan keputusan akan terganggu.

Jika fasilitas baru dirancang sedemikian rupa sehingga dapat dioperasikan dari jarak jauh, (seperti anjungan lepas pantai yang dioperasikan dari darat), bagaimana operator akan memperoleh dan mempertahankan pemahaman situasi harus menjadi pertimbangan awal sebelum desain menjadi terlalu matang.

Beberapa pertimbangan desain meliputi:

• Identifikasi informasi apa yang dibutuhkan orang dan dalam format apa
• Menyajikan informasi dengan cara yang membantu pemahaman, seperti memperjelas bagaimana nilai saat ini berbeda dari nilai yang diharapkan atau keadaan masa depan (bukan hanya menyajikan data mentah)
• Menyajikan tren dari waktu ke waktu dapat membantu pengguna untuk memproyeksikan keadaan sistem di masa depan
• Berikan 'gambaran besar' kepada pengguna daripada kumpulan informasi yang terisolasi
• Kurangi perhitungan mental yang diperlukan
• Menempatkan orang-orang yang perlu mengomunikasikan informasi penting secara teratur untuk mempertahankan pemahaman situasi mereka
• Kurangi gangguan dan interupsi
• Cocokkan arti-penting perangkat pencari perhatian (seperti alarm) dengan kepentingannya
• Jadikan kondisi berbahaya sangat terlihat
• Maksimalkan visibilitas komponen yang hilang setelah perawatan.

Ucapan terima kasih kepada Mica R. Endsley untuk pekerjaan awalnya dalam menggambarkan dan mendefinisikan Pemahaman Situasi (termasuk yang sering disebut " Model Endsley 1995 ". Berkat karyanya, Pemahaman Situasi telah menjadi konstruksi yang banyak digunakan dalam komunitas faktor manusia, mendorong pengembangan tampilan informasi canggih dan pelatihan di banyak industri.

Referensi / Bacaan lebih lanjut

Endsley, MR (1995). Menuju teori pemahaman situasi dalam sistem dinamis. Faktor Manusia, 37(1), hlm. 32–64.

artikel asli: https://humanfactors101.com/topics/situation-awareness/