Tulisan ini adalah terjemahan dari tulisan Martin Anderson dengan judul yang sama.
Ini tidak seperti yang Anda pikirkan. . .
Dalam beberapa laporan insiden baru-baru
ini, saya telah melihat frasa 'Pemahaman Situasi' terdaftar sebagai
penyebabnya; atau lebih khusus lagi, “ kehilangan pemahaman akan situasi ” –
oleh pilot, pengontrol lalu lintas udara, dokter, operator proses, dll. Istilah
ini telah digunakan secara berlebihan dan disalahgunakan; sering kali merupakan
jalan pintas untuk mengatakan bahwa seseorang tidak cukup memperhatikan, atau
ceroboh. Dalam beberapa kasus sayangnya hal ini menyebabkan kesalahan dan
hukuman yang tidak pantas, dengan mengorbankan pembelajaran yang sebenarnya.
"Hilangnya pemahaman situasi" hampir menjadi cara berbeda untuk
mengatakan 'kesalahan manusia'. Seperti yang dikatakan almarhum, Trevor Kletz
yang hebat-menyimpulkan bahwa insiden disebabkan oleh kesalahan manusia sama dengan menyatakan bahwa jatuh karena gravitasi. Hal yang sama dapat
dikatakan tentang pemahaman situasi.
Istilah ini berasal dari sektor
penerbangan, tetapi sejak itu telah digunakan dalam industri pertahanan,
kesehatan, ruang angkasa, pertambangan, dan minyak dan gas. Ini adalah topik
kunci faktor manusia.
Dalam artikel ini saya akan mendefinisikan Pemahaman Situasi dan mengklarifikasi apa itu, apa yang tidak, mengapa itu
adalah konsep yang berguna dan bagaimana hal itu dapat disalahgunakan.
Saya juga akan menguraikan apa yang sering
berada di balik pemahaman situasi, menyoroti beberapa faktor mendasar yang
mungkin berkontribusi pada hilangnya pemahaman situasi dalam insiden
signifikan.
Pemahaman situasi dan Keterampilan
Non-Teknis
Saya telah menulis di tempat lain tentang
Keterampilan Non-teknis, keterampilan interpersonal, perilaku dan kognitif
yang melengkapi keterampilan teknis kita. Dalam industri kritis keselamatan,
keterampilan teknis jelas diperlukan, tetapi tidak cukup dengan sendirinya.
Keterampilan non-teknis sering tidak diajarkan, setidaknya tidak pada tingkat
yang sama dengan pengetahuan teknis dan keterampilan teknis. Di beberapa
industri, Keterampilan Non-Teknis dikenal sebagai Manajemen Sumber Daya Kru
(CRM).
Pemahaman situasi dianggap sebagai salah
satu keterampilan non-teknis yang paling penting. Sebagian besar kursus
pelatihan keterampilan non-teknis mencakup modul tentang pemahaman situasi.
Mendefinisikan Pemahaman Situasi
Tidak cukup memperhatikan lingkungan kita
adalah bagian dari pemahaman situasi, tetapi itu bukan gambaran yang lengkap.
Ada banyak definisi karena ada komentator di bidang ini, tetapi salah satu yang
saya usulkan untuk digunakan di sini adalah:
Mengembangkan dan memelihara pemahaman dinamis tentang situasi dan risiko yang ada dalam suatu kegiatan, berdasarkan
pengumpulan informasi dari berbagai sumber dari lingkungan tugas, memahami apa
arti informasi dan menggunakannya untuk berpikir ke depan tentang apa yang
mungkin terjadi selanjutnya.
Memprediksi masa depan adalah kunci pemahaman situasi
Definisi ini mengacu pada refleksi pada
masa lalu, sekarang dan masa depan. Ini mencakup aspek-aspek kunci dari
pemrosesan informasi – dari persepsi, melalui interpretasi hingga prediksi.
Alasan menggunakan definisi di atas adalah karena mengandung lima aspek yang
menurut saya merupakan kunci dari konsep ini. Mari kita uraikan:
- Pemahaman situasi bukanlah satu kali atau
potret, itu adalah proses yang berkelanjutan, oleh karena itu frasa 'pemahaman dinamis ' dalam definisi di atas. Jika apa yang kami harapkan terjadi tidak
sesuai dengan apa yang sebenarnya terjadi di dunia nyata, kami dapat memeriksa
data kami, mengumpulkan informasi baru, dan meninjau kembali keputusan kami.
Ini akan membantu kita untuk 'mendapatkan kembali kendali'. Pemahaman situasi
dipertahankan dengan terus-menerus memeriksa fakta terhadap pemahaman kita.
Seringkali, kita menggunakan harapan kita untuk mempengaruhi bagaimana
perhatian diarahkan, bagaimana informasi dirasakan dan bagaimana hal itu
ditafsirkan.
- Persepsi atau pengumpulan informasi dengan
menggunakan indera penglihatan, pendengaran, dan sentuhan kita. Dalam banyak
sistem yang kompleks, orang melihat keadaan sistem secara tidak langsung,
melalui tampilan dan antarmuka daripada melalui pengamatan langsung.
- Memahami informasi dengan menggabungkan
data ini dari dunia nyata dengan pengetahuan dan pengalaman yang ada dari
memori (dan melalui proses ini, menciptakan model mental dan pembangunan
cerita). Informasi yang dikumpulkan diberi makna. Ini termasuk mengembangkan
gambaran dunia yang akurat dan lengkap, menginformasikan keputusan kita.
Pemahaman dibentuk dengan menyatukan dua dan dua untuk mendapatkan empat.
- Prediksi dan proyeksi ke masa depan, yang
meliputi berpikir ke depan, bertanya 'bagaimana jika?', memperbarui model
mental dan mengantisipasi keadaan masa depan lingkungan kita. Ini melibatkan
memprediksi apa yang diharapkan (dan juga apa yang tidak diharapkan).
- Definisi di atas juga mencakup pemahaman risiko saat ini, dan evaluasi risiko masa depan.
Oleh karena itu, pemahaman situasi adalah
tentang secara proaktif tetap berada di depan situasi. Ini sangat terkait
dengan pengambilan keputusan – ini menentukan apakah keputusan yang baik dapat
dibuat. Sangat penting untuk memahami gambaran yang lebih besar, sebelum
membuat keputusan. Pemahaman situasi yang menurun dapat menyebabkan pengambilan
keputusan yang tidak memadai dan tindakan yang tidak tepat. Ketika pemahaman situasi hilang, bahkan untuk sesaat, orang mungkin lebih lambat untuk
mendeteksi masalah dan membutuhkan waktu ekstra untuk mengorientasikan kembali
diri mereka sendiri. Ini adalah masalah yang lebih besar di mana keputusan yang
tepat waktu diperlukan. Bahkan, bagian dari pemahaman situasi adalah pemahaman
tentang berapa banyak waktu yang tersedia sampai suatu peristiwa terjadi, atau
beberapa tindakan yang akan diambil.
Model mental: ini adalah peta jalan yang
kami gunakan untuk menafsirkan dan memahami dunia. Model ini mendorong
pencarian data dan juga membantu kami mengintegrasikan data tersebut ke dalam
penilaian yang bermakna.
Proses persepsi, pemahaman, dan prediksi
ini tidak terjadi dalam ruang hampa, mereka sangat dipengaruhi oleh prasangka
dan harapan kita; dan oleh tuntutan yang ditempatkan pada "sistem
pemrosesan informasi" kami.
Perhatikan bahwa tidak perlu maju melalui
tiga tahap (Persepsi, Pemahaman, dan Prediksi) secara linier atau berurutan.
Misalnya, seseorang yang memahami situasi saat ini memiliki pemahaman situasi
yang lebih baik daripada seseorang yang membaca data di layar tetapi tidak
memahami artinya.
Seperti disebutkan di atas, memperoleh dan
mempertahankan pemahaman situasi adalah proses berulang – orang mungkin secara
aktif mencari data yang mengkonfirmasi atau menyangkal penilaian mereka
terhadap suatu situasi; atau mencari data yang mengisi kesenjangan dalam
pengetahuan mereka. Pemahaman situasi adalah kombinasi dinamis dari data yang
masuk, memproses data tersebut dan mencari data baru. Orang bukan hanya
penerima pasif informasi, tetapi mengambil peran aktif dalam menentukan apa
yang relevan. Mereka mungkin, misalnya, memilih informasi mana yang ditampilkan
pada panel kontrol dan dalam format apa. Pemahaman kita hampir selalu
diperbarui – seiring dengan perubahan situasi, demikian juga pemahaman situasi
kita.
Ketika kami tidak dapat menemukan data yang
relevan (atau kami tidak punya waktu), kami dapat menggunakan asumsi,
pengalaman sebelumnya, atau data 'default'. Terkadang, bias dapat muncul pada
tahap ini; yang dapat menyebabkan kesalahan penilaian.
Apakah Pemahaman Situasi suatu proses, atau
keadaan akhir?
Ada beberapa kebingungan tentang apakah
istilah pemahaman situasi mengacu pada (1) proses yang digunakan orang untuk
mengumpulkan informasi dan memahami dunia mereka; atau (2) keadaan akhir yang
diturunkan dari proses tersebut. Seorang penulis kunci di bidang ini memberikan
perbedaan berikut:
“Perlu untuk membedakan istilah pemahaman situasi , sebagai keadaan pengetahuan, dari proses yang digunakan untuk
mencapai keadaan itu. Proses-proses ini, yang mungkin sangat bervariasi di
antara individu dan konteks, akan disebut sebagai penilaian situasi atau
sebagai proses untuk mencapai, memperoleh, atau mempertahankan pemahaman situasi”. (Endsley, 1995, hal. 36)
Oleh karena itu, pemahaman situasi
merupakan produk dari proses yang digunakan untuk mencapai dan
mempertahankannya; dan produk ini juga mempengaruhi proses tersebut.
Membangun pengertian
Membangun pengertian adalah proses memahami
informasi dan situasi di mana orang menemukan diri mereka sendiri. Mereka
adalah dua perbedaan utama antara ini dan pemahaman situasi.
Membangun pengertian sebagian besar merupakan proses
sadar dan disengaja, mirip dengan pembangunan cerita. Proses memperoleh pemahaman situasi kadang-kadang bisa disengaja, tetapi seringkali cepat,
refleksif dan sangat otomatis.
Membangun pengertian sering diterapkan secara
retrospektif, dalam mencoba memahami kecelakaan organisasi (yaitu mengapa
sesuatu atau bencana tragis terjadi). Ini umumnya melihat ke belakang,
sedangkan pemahaman situasi adalah melihat ke depan (khususnya proses prediksi
dan proyeksi).
Pemahaman Situasi Tim
Meskipun penelitian awal tentang pemahaman situasi terfokus pada individu, banyak pekerjaan juga telah mempertimbangkan
tim. Pemahaman situasi tim dapat didefinisikan sebagai "sejauh mana
setiap anggota tim memiliki pemahaman situasi yang dibutuhkan untuk
pekerjaannya " (Endsley, 1995, p.39). 'Pemahaman Situasi Bersama' adalah
konsep yang serupa, di mana selain itu, setiap anggota tim memiliki pemahaman situasi bersama yang sama di mana dibutuhkan untuk peran mereka (yaitu tidak
berbagi segalanya, hanya yang diperlukan ketika tujuan tumpang tindih).
Pemahaman tim bersama ini adalah sejauh
mana personel yang terlibat memiliki gambaran mental yang sama tentang apa yang
terjadi dan pemahaman tentang bagaimana orang lain mempersepsikan situasi yang
sama. Pemahaman situasi dalam model ini memiliki dua bagian: pengetahuan
seseorang tentang situasi dan pengetahuan mereka tentang apa yang dilakukan
orang lain (dan mungkin dilakukan jika situasinya berubah dengan cara
tertentu). Selain model mental, harapan dan pengalaman sebelumnya, berbagi
informasi antara anggota tim adalah kunci untuk fase Memahami pemahaman situasi.
Kehilangan pemahaman situasi
Definisi singkatnya mungkin adalah “Jika
terasa salah maka mungkin memang demikian” – tetapi kita membutuhkan sesuatu
yang sedikit lebih ilmiah dari itu. Pemahaman situasi adalah pemahaman tentang
apa yang terjadi sekarang, dan mengingat informasi itu, apa yang mungkin
terjadi di masa depan. Mengingat hal ini, ada beberapa petunjuk bahwa pemahaman situasi menjadi menurun:
- Fiksasi pada satu hal dengan
mengesampingkan yang lainnya
- Komunikasi yang buruk, seperti pernyataan
yang tidak jelas atau tidak lengkap
- Tidak mengikuti prosedur yang telah
ditetapkan
- Keadaan masa depan yang diharapkan tidak
terwujud
- Tidak punya 'waktu untuk berpikir'.
Pemahaman situasi mungkin hilang karena
kelelahan, gangguan, situasi stres, beban kerja tinggi, kegagalan pemahaman ,
informasi yang disajikan dengan buruk, melupakan informasi kunci dan model
mental yang buruk. Mengoptimalkan ini (dan pengaruh lain pada kinerja manusia)
adalah inti dari pendekatan faktor manusia.
Hasil dari kehilangan pemahaman situasi
(atau memiliki pemahaman yang tidak memadai) mungkin pengambilan keputusan yang
buruk, pengambilan risiko dan perilaku tidak aman lainnya.
Pemahaman situasi dalam insiden besar
Dalam kasus ledakan kilang Texas City pada
tanggal 23 Maret 2005, 15 pekerja tewas dan 180 terluka ketika sebuah kolom
terisi penuh saat start-up. Operator ruang kontrol mengalami beberapa kesulitan
dalam mempertahankan pemahaman situasi yang akurat sambil memantau lingkungan
yang kompleks dan bergerak cepat. Serah terima shift dilakukan dengan
tergesa-gesa, entri buku catatan tidak jelas, antarmuka mesin manusia dirancang
dengan buruk, beban kerja tinggi (sebagian karena tingkat staf yang tidak
mencukupi) dan operator kemungkinan lelah.
Dalam insiden Buncefield, operator
kehilangan pemahaman situasi pergerakan bahan bakar ke dalam depot dan di
antara tangki penyimpanan
Di Buncefield depot penyimpanan bahan bakar
pada tanggal 11 Desember 2005, tangki penyimpanan terlalu penuh dan sejumlah
besar bensin meluap, mengakibatkan awan uap yang menyala. Operator pabrik gagal
untuk mengenali bahwa tangki itu terlalu penuh. Sama halnya dengan peristiwa
Texas City, operator dibuat gagal oleh antarmuka mesin manusia yang tidak
memadai, misalnya, tidak ada kemampuan untuk melihat isi beberapa tangki
penyimpanan sekaligus. Depot Buncefield menerima bahan bakar melalui pipa dari
tiga kilang Inggris dan kadang-kadang laju aliran di pipa ini diubah tanpa
sepengetahuan staf Buncefield. Seperti halnya Texas City, operator pabrik ini
kemungkinan besar kelelahan karena sistem shift dan lembur yang signifikan.
Bersamaan dengan serah terima shift yang buruk,
Dalam insiden Deepwater Horizon (Macondo),
kru pengeboran memegang model mental yang tidak akurat dari situasi yang
berkembang. Ini sebagian didorong oleh asumsi yang salah, model mental yang
tidak akurat dan akhirnya mengarah pada pemahaman situasi yang tidak akurat
tentang kondisi sumur. Para kru memiliki harapan yang kuat bahwa Tes Tekanan
Negatif akan berhasil. Beberapa faktor mempengaruhi pengambilan keputusan kru
(seperti kelelahan, gangguan, kurangnya pengalaman, tekanan waktu, kurangnya
prosedur yang jelas dan tekanan sosial). Studi kasus ini dengan jelas
menggambarkan bagaimana model mental yang tidak akurat dapat mempengaruhi
informasi yang dicari, mempengaruhi interpretasi informasi tersebut dan dengan
demikian memberi makan model mental yang tidak akurat. Konfirmasi Bias tentu
berperan dalam bencana ini.
Investigasi insiden: Peringatan kesehatan
Ada beberapa perdebatan tentang seberapa
berguna istilah 'pemahaman situasi' dalam investigasi insiden. Dekker (2013)
memperingatkan bahwa penggunaan istilah ini harus berhati-hati, dan menyatakan
bahwa:
"hilangnya pemahaman situasi' secara
analitis tidak lebih dari penilaian post hoc yang mengatakan bahwa kita tahu
lebih banyak tentang situasi sekarang daripada yang orang lain lakukan saat
itu" Dekker (2013)
Ada bahaya bahwa hilangnya pemahaman situasi menjadi penjelasan yang nyaman dalam investigasi kecelakaan; padahal
sebenarnya, dengan sendirinya, itu menjelaskan sangat sedikit. Penggunaan
istilah ini harus menjadi dorongan untuk menyelidiki lebih lanjut. Jika kita
akan menggunakan konsep ini dalam investigasi insiden, pertama-tama kita perlu
memahami mengapa pemahaman situasi 'hilang', untuk mendapatkan penjelasan yang
lebih kaya tentang apa yang salah dan mengapa. Dalam tiga investigasi di atas
(Texas City, Buncefield dan Macondo), para penyelidik sangat berhati-hati untuk
memahami alasan di balik pemahaman situasi yang tidak memadai.
Dalam penyelidikan, mungkin berguna untuk
memeriksa masing-masing dari tiga tahap utama pemrosesan informasi, misalnya:
- Mengumpulkan informasi: data tidak diamati,
atau data tidak terlihat, mungkin karena beban kerja yang tinggi, gangguan,
interupsi, atau desain tampilan dan antarmuka yang buruk.
- Memahami informasi: penggunaan model mental
yang salah atau tidak lengkap, mungkin karena kurangnya pengalaman atau
pengetahuan, atau bias kognitif, seperti bias konfirmasi.
- Berpikir ke depan: ketergantungan yang
berlebihan pada model mental atau kegagalan untuk menyadari bahwa model mental
itu salah.
Hanya ketika penyebab pemahaman situasi
'hilang' dipahami, kita dapat membuat kesimpulan tentang penyebab insiden.
Misalnya, jika sebuah pesawat menabrak medan, menyatakan bahwa pilot kehilangan pemahaman situasi tidak membantu. Jika penyelidikan lebih lanjut menunjukkan
bahwa data kunci di kokpit tidak disajikan dengan jelas kepada kru; temuan itu
dapat mengarah pada tindakan nyata dan perubahan fisik di kokpit untuk mencegah
insiden serupa.
Mendukung pemahaman situasi melalui desain
Aspek kunci dalam mendukung orang untuk
membangun dan memelihara pemahaman situasi adalah membantu mereka menciptakan
model mental sistem yang akurat. Memiliki model mental yang jelas mendukung
orang dalam memprediksi bagaimana sesuatu akan berperilaku di masa depan.
Desain yang baik, mengikuti prinsip faktor manusia, mempromosikan model mental
yang lebih akurat dan meningkatkan pemahaman situasi.
Desain yang baik mendukung orang untuk
menjawab pertanyaan-pertanyaan ini: Apa yang telah terjadi? Apa yang terjadi?
Apa yang mungkin terjadi?
Peran desainer termasuk membantu pengguna
untuk mengarahkan perhatian mereka ke tempat yang tepat dan memberikan umpan
informasi yang membantu pengguna untuk memperbarui model mental situasi mereka.
Melibatkan pengguna akhir sejak awal akan membantu desainer untuk mencocokkan
desain dengan model mental pengguna sistem.
Misalnya, jika perancang ruang kontrol
menyajikan informasi yang tidak perlu kepada operator, atau membanjiri mereka
dengan terlalu banyak informasi setiap saat, mereka tidak akan dapat
mempertahankan pemahaman situasi dan akibatnya pengambilan keputusan akan
terganggu.
Jika fasilitas baru dirancang sedemikian
rupa sehingga dapat dioperasikan dari jarak jauh, (seperti anjungan lepas
pantai yang dioperasikan dari darat), bagaimana operator akan memperoleh dan
mempertahankan pemahaman situasi harus menjadi pertimbangan awal sebelum desain
menjadi terlalu matang.
Beberapa pertimbangan desain meliputi:
- Identifikasi informasi apa yang dibutuhkan
orang dan dalam format apa
- Menyajikan informasi dengan cara yang
membantu pemahaman, seperti memperjelas bagaimana nilai saat ini berbeda dari
nilai yang diharapkan atau keadaan masa depan (bukan hanya menyajikan data
mentah)
- Menyajikan tren dari waktu ke waktu dapat
membantu pengguna untuk memproyeksikan keadaan sistem di masa depan
- Berikan 'gambaran besar' kepada pengguna
daripada kumpulan informasi yang terisolasi
- Kurangi perhitungan mental yang diperlukan
- Menempatkan orang-orang yang perlu
mengomunikasikan informasi penting secara teratur untuk mempertahankan pemahaman situasi mereka
- Kurangi gangguan dan interupsi
- Cocokkan arti-penting perangkat pencari
perhatian (seperti alarm) dengan kepentingannya
- Jadikan kondisi berbahaya sangat terlihat
- Maksimalkan visibilitas komponen yang
hilang setelah perawatan.
Ucapan terima kasih kepada Mica R. Endsley
untuk pekerjaan awalnya dalam menggambarkan dan mendefinisikan Pemahaman Situasi (termasuk yang sering disebut " Model Endsley 1995 ". Berkat
karyanya, Pemahaman Situasi telah menjadi konstruksi yang banyak digunakan
dalam komunitas faktor manusia, mendorong pengembangan tampilan informasi
canggih dan pelatihan di banyak industri.
Referensi / Bacaan lebih lanjut
Endsley, MR (1995). Menuju teori pemahaman situasi dalam sistem dinamis. Faktor Manusia, 37(1), hlm. 32–64.
artikel asli: https://humanfactors101.com/topics/situation-awareness/